我家有個擠在客廳一起看電視的習慣，但我家的政治立場錯綜複雜，比起奇士勞斯基的顏色三部曲還要多一抹綠。花了好幾年，才找出能夠一起看，彼此不會被對方冒犯的節目。幾年下來，我們歸納出幾個選項：韓劇、《跟拍到你家》、《全能住宅改造王》（感謝日韓在影視市場的開發，協防我分裂的家庭），最後則是《空中浩劫》。

「觀賞」犯罪紀實或者災難紀錄片，多少有那麼些旁觀他人之痛苦的味道，不過不得不承認，自己在收看《空中浩劫》時總會莫名生出某種療癒，我三不五時會整理這個感受從何而來，直到很後來（大概是追了三季）才明白，這個療癒是源自於對人為災難的咎責，以及檢討人為、體制的各項因素，避免憾事重演。

記得運安會的老王，在復興航空空難後，接受《空中浩劫》節目組的專訪，在很明顯的駕駛員疏失下，他們沒把句點安在駕駛人為因素之後，而是往更上的層級推，檢討工時、訓練強度等體制問題，體制修正到足以避險，把個體能夠造成危害的機率降到最低。這樣的透明和檢討，帶給我一種療癒感，或者說是信任的重建，也讓我期待所有發生在個體的災難、禍事，都能用這樣強度檢討，提出修正報告，當公私部門一同致力於改正，同樣的遺憾就不會發生再次發生。

我帶著這樣的期待，讀了《死亡盲飛》和網飛的紀錄片《墜》，接著我突然明白，也許那個異質的療癒以及信任，是種錯信。

《死亡盲飛》和《墜》採取了不同於《空中浩劫》紀錄片的敘事結構：《空中浩劫》系列有點像是《怪醫豪斯》，在片頭會描繪駕駛或乘客的日常（在豪斯裡則是有個人要倒下），接下來大家都知道會發生什麼，人會倒下，而飛機會掉下，接下來的節目內容，是透過調查，找出事故的原因。《死亡盲飛》一開始也有著類似的敘事口吻，但隨著事件展開，敘事的重心轉向波音公司的起落，掩蓋軟體開發的缺失不是這兩部作品認為的因。就像運安會的老王，他們把原因放在更高的體制，但這一次他們推得更遠，認為問題的因在於企業組織文化的變革。

「波音能一直這麼傑出，有一個關鍵，就是他們始終很清楚，他們是由工程帶動的公司，而不是靠財務帶動的公司。如果他們不在以工程驅動為榮，一段時間之後，他們就成了另一家公司。」

《死亡盲飛》先是梳理波音公司的組織屬性，他們從一間由工程師領頭，著重於航太開發以及榮譽感的公司，在併購另一間航空公司麥道後，麥道公司內講求效率、財報以及股東利潤的思維逐漸取代原先波音的組織文化。波音在七零年代時，對於機體安全性的要求大過於其他，而在併購麥道後，麥道進入董事會的席次，以及「買通」國防軍購的交易文化，大大影響波音的生態。書中提到併購麥道後，他們打算變賣閒置的修理廠（但修理廠是撐起飛機檢修的關鍵），而當波音內部選擇關閉原先麥道旗下廠房時，反而被原先麥道的管理者痛罵，這是柯林頓的家鄉，要關也要關其他間，因而關閉更有效率的廠房。為了避免白領工程師罷工，波音也把重心轉向勞工條件較差的州，並開除資深的工程師。

《死亡盲飛》捕捉的航空業樣貌，也刻畫了某種錯落的時間感：墜落是十秒間的事，但航空器的開發和回收，是數十年的，這兩者不同的時間體驗，不同層面的殞落，卻又存在著連結。

當《死亡盲飛》把問題歸因在變調的組織文化，作者就需要建立強而有力的因果關係，來證明數十年前的併購案，如何影響現時的軟體開發缺陷。作者先是以七三七以及七七七的開發，說明是否開發新的機型，將會影響未來十數年的收益。而當公司轉向「高層」獲利以及股東分配導向，對於開發的態度也會轉向保守，而後空巴與波音的市佔率發生黃金交叉，空巴又來勢洶洶時，波音就必須新瓶裝舊酒，一邊包裝自己出了「新機」737 Max，向航空公司兜售時，又以系統和737系列相同，在人力訓練成本低為賣點，說服航空公司投入。

MCAS的問題，便肇因於變動的機身（引擎後挪）增加失速的幾率，為了解決失速，又不修改機身設計，便開發軟體反覆壓低機頭來保持平衡。在不願意付出軟體更新的人力培訓，延遲驗收交貨的前提，駕駛機師就像坐上一台不受控制的巨獸，他們只有十秒的時間能夠反映，在一千頁的指引中找出索引，而他們根本不知道有這麼一套系統，遑論找出問題出在哪裡。

書本和紀錄片不約而同地提到，這樣個別故障而造成失事的設計是前所未見的，波音知情不報則更讓人咋舌。監管機關FAA無力監督，更凸顯結構失能的問題。大財團與個體受害者的不對等關係，發生在第三世界的災難，更加劇權力的不對等。《空中浩劫》裡，那樣找出結構性原因，不終於個案的「療癒」，也隨著討論進入更高層級的資本結構而消失，當問題大到這個程度，一環扣著一環，找到「解答」卻更讓人心悶。

我想我還是回去看《跟拍到你家》好了（這結論）

感謝緯來日本台，每週日又有節目可以期待了。

其實讀《死亡盲飛》還是蠻有收穫的，雖然讀起來比較像讀商管書，但是也提供了我另一個理解災難的角度。只不過因為專業術語比較多，沒有搭配圖說還是看得有點吃力，跟著紀錄片《墜》一起看後，會更有實感一點。

另外書裡提到的配平講得比較少一點，也可以搭配《空中浩劫》第十五季第十集〈美國國家航空102號班機〉，這集介紹得蠻清楚的。

在讀這本書和看紀錄片時，還是會有個疑問，在想隱瞞開發缺陷和併購案之間真的有這麼強的連結嗎？

好奇去看一下aviation 板的討論，意外找到這篇板友翻譯：

批踢踢實業坊 - Aviation
後來看完《墜》，突然有點眉目明白為什麼是這樣寫的，這多少跟波音的美國形象以及安全神話有關，找出安全神話或者榮光不再，往上推就到回到了併購案。

‎在 Apple Podcasts 上的《忽左忽右》：207 美式管理学漫谈：从通用神话到波音危机