製備給新生兒用的製劑
手術中使用的眼藥水
體積大於 30 mL之注射劑
眼內注射劑（intraocular injection）
以上不可含防腐

benzyl alcohol 喘息症gasping syndrome、代謝性酸中毒

hydroquinone 水溶抗氧化/美白
cetyl alcohol 鯨蠟

chlorobutanol 0.5%
benzalkonium chloride 0.01% methylparaben 0.02%

藥事委員會

研缽

蛋白質建議量

一般人 0.8-1.5g/kg/天
輕度壓力、住院、洗腎 1-1.2g/kg/天
中度壓力 1.2-1.5g/kg/天
重度壓力 1.5-2g/kg/天

慢性腎衰竭 0.6g/kg/天（？）
急性腎衰竭 0.6-1g/kg/天
慢性腎衰竭+洗腎 1.2g/kg/天

肝衰竭 1.2-2g/kg/天
腦部創傷 1.5-2.5g/kg/天
燒傷 1.5-2g/kg/天

肝衰竭：BCAA，減少AAA
腎不良：EAA

TPN監測

開始使用TPN的24小時內給予dextrose之劑量
一般病人 250g. 糖尿病高血糖 150g

phosphate 0.5-0.7mmol/kg/day
mg 0.1-0.2mmol/kg/day
Na.k 2-4mEq/kg/day（小兒
dextrose 4-7mg/kg/min

fat emulsion ph5-8 o/w 血液等張 可週邊投與


鈣磷 Ph 溫度 磷 越低越好 跟箭毒代謝相反

biological safety cabinets（BSCs）
class I 一般實驗室
class II 化療藥品調劑
class III 最強保護

PCA
oxycodone相當於morphine iv pca 1.6 mg/hr

溶液劑量

葡萄糖腹膜透析

icodextrin

naloxone 0.4mg→2mg
flumazenil 0.2mg+0.1mg (60sec)直到1mg

外滲

無菌製劑 溫濕度
20 40
+5 +35 6m
+5 12m
+10 12m

孕婦失眠
最安全：diphenhydramine (首選)
最不適當：BZD類 (抑制胎兒呼吸)
不建議：Z drugs (可能增加早產)

Vancomycin

DUE

雷氏症候群
chickenpox（水痘）flu 不得使用 asprin
川崎：aspirin IVIG 治療

頻次

小兒
蛋白少 ph高 多水 經皮吸收增加

Cyclosporine
tacrolimus BID CYP3A5
sirolimus QD 3

妊娠高血壓

孕婦補充

高血壓
HF：ACEI/ARB/3BB/礦物皮質固醇抑制劑 (sprinolacton) 水腫+loop

nifedipine
長效劑型適應症:高血壓


BB
ISA不用在心絞痛、心律不整患者

抗憂鬱 抑2D6
Fluoxetine (Prozac®️, SSRI) 是CYP 2D6酵素的受質+抑制劑, 也是CYP 3A4、2C9、2C19酵素的抑制劑，可用於治療強迫症

Tamoxifen CYP2D6代謝成具活性的SERM 乳癌
codeine 2D6代謝成morphine才有活性
trazodone SARI

Omeprazole 2C19代謝失活
clopidogrel 2C19活代

致畸胎
ribavirin（C肝）
-azole（改用amphotericin）

雙磷酸鹽

骨鬆

美國

USP溫度定義

運動前預防使用LABA SABA
急性發作緩解用 ICS-formoterol

L 30
A 1000/過敏換M 500 QID
C 500/L 500 QD（FQ有r的BID其他QD）
都是BID

L 30
B 300/500
T 500
M 500
BQIQIT

Tramadol
極量 300mg/天
可能誘發癲癇
弱SNRI，避免與SSRI.SNRI.TCA.MAOI並用

Phenytoin CYP2C9

2C19 1.2弱代謝 17強代謝

箭毒代謝
溫度 ph 磷 越高越好

atracurium 歷屆考點:
1. 代謝: 經Hofmann elimination產生 Laudanosine
→大量使用可能造成 Laudanosine toxicity
2. 優點: 不影響BP、無心毒性、適用於肝腎衰竭者(∵無腎代謝，>90%經膽汁與腎排除~from micromedex)
3.骨架:tetrahydroisoquinoline :還有Mivacurium、Doxacurium

抑pgp
p-gp常見受質:
Digoxin , Loperamide , Tacrolimus , Cyclosporin , CCB , HIV protease inhibitor , Erythromycin , Dabigatran

膽酸

Theophylline
hl 6-12h

AMG

ledipasvir、ketoconazole吸收受胃pH影響
ranitidine抑胃酸分泌

rechallenge 逐一加入抗結核藥物順序：INH→RMP(→PZA)
藥物性肝炎嚴重或合併黃疸，不建議嘗試加入 PZA

用ACEI造成乾咳→改用ARB
用ACEI造成血管水腫→ACEI/ARB都不能再用
**血管水腫可進行減敏治療

兒童發燒
acetaminophen 10-15mg/kg Q4-Q6
ibuprofen 5-10mg/kg Q6-Q8

Ferrous sulfate會與L-dopa形成錯合物→減少療效
(B) Metoclopramide為D2 antagonist→減少療效
(C) Pyridoxine (Vit B6)會增加L-dopa周邊組織脫羧→減少療效
(D) Selegiline為MAOB-inhibitor,減少L-dopa代謝→增加療效

B6
緩解INH的周邊神經炎副作用
讓Levodopa周邊分解增加
止孕婦噁心嘔吐一線用藥

phenytoin 校正後濃度=測得濃度 / (albumin*0.2 +0.1)（ESRD 0.2→0.1）
vaproic acid
競爭蛋白結合 p濃度↑
penem使vp濃度↓

Serotonin syndrome

TDM 1dl=100ml=0.1L

抗生素
1 5 7.5 15
Q8 Q Q12 Q

無禁忌急性痛風→indomethacin 50mg tid-qid（NSAID.類固醇.colchicine任一，重度疼痛可併用）

急性痛風本身已使用降尿酸藥品→可繼續使用，原本沒使用不建議使用降尿酸藥品

慢性痛風→allopurinol（xo.高尿酸血症）

一年兩次急性痛風發作→probenecid（促尿酸排除）

無症狀→飲控

colchicine：先投與1mg起始劑量，之後一小時0.5mg，bid-tid，最多不超過2～4mg/day（這個range我也是很困惑）
3A4. pgp代謝

男性3.0~7.0mg/dl、女性2.5~6.5mg/dl

降血糖
metformin Clcr<30 禁用
孕婦降血糖首選insulin（不建議長效glargine. determir）控制不好加上metformin. glyburide
TZD 心衰竭易積水
SGLT2i UGT代謝 LDL升高 SE: DKA
血鈉 135~145mEq/L

小兒劑量

嬰兒定義

Fentanyl

MTX
常見副作用為肝功能異常、黏膜炎等
骨髓抑制 光敏感 不孕哺
NSAID會降低methotrexate在腎小管之分泌，使MTX血中濃度上升
可以補充folic acid
7.5-25mg QW

amantadine A流→PD
memantine 阿茲海默.PD
rimantadine A流

NMDA inhibitor-memantine 須依照腎功能調整
AchEI
1.donepezil:CYP3A4代謝，容易有交互作用，但不須依照腎功能調整
2.galantamine: CYP3A4,2D6 代謝，容易有交互作用，須依照腎功能調整
3.rivastigmine:雖然是水解排除，交互作用少，但劑量須依照腎功能調整

過敏
B : chloramphenicol 再生不良性貧血
D : clopromazine 遲發性運動困難 tardive dyskinesia

HLA-B*5801: allopurinol
HLA-B*5701: abacavir
HLA-B*1502: carbamazepine 、phenytoin
4天～一個月

Paclitaxel
cremophor/ethanol 溶劑中才可以溶解
需通過微孔濾膜<0.22 (毫微米)

抗氧化劑
溫度增加或紫外線照射會降低其抗氧化作用，促進氧化作用之進行
併用ethylenediaminetetraacetic acid（EDTA）可以增加抗氧化作用
0.1%

HLB

溶液劑

抗黴菌
酵母菌尿布疹 Nystatin Clotrimazole
單純性念珠菌陰道炎（uncomplicated vulvovaginal candidiasis）局部治療 Clotrimazole

錠劑稀釋劑

潤滑劑
Ester類局部麻醉劑，易水解或與基劑交互作用之藥物應用油質性基劑
penicillin、bactericin 也不適合以polyethylene glycol為基劑
Carbowax 也是PEG其中一個商品名

點兩種眼藥水或藥膏，中間應隔5分鐘

注射

透析

低血鉀
3.5~5.1 mEq/l

Digoxin交互
毒性增加：低血鉀/鎂/甲狀腺、高血鈣
中毒給予K. phenytoin. lidocaine（禁Ca. quinidine）
captopril提高濃度
digoxin腎毒
digitoxin肝毒

(A)alendronate (Fosamax®, 福善美®)( Alendronate Sandoz® , 善骨實®膜衣錠.) →[仿單] 30度C以下避光防潮儲存，使用前請保存於鋁箔中。
(B)nitroprusside → 避光貯存 [棕色玻璃瓶]
(C)riboflavin → 維生素B2應貯存在密封避光之容器內。[棕色玻璃瓶]
(D)nifedipine (Adalat®) → 避光貯存 [棕色玻璃瓶]

腎差改用arovastatin .fluvastatin
高強度Statin(降LDL>=50%)＆半衰期長(QD)：Atorvastatin、Rosuvastatin

藥物服用時機

大型注射液（>100ml）需標明：
總容積
單位體積藥品所含的主成分量
藥品之批號與效期
儲存條件
TPN溶液需標明病人姓名、病床號及輸注速率

單多劑量容器

注射用水

藥品標示

玻璃
玻璃容器 pH 10~11易溶出鹼

塑膠

PVC 易吸附藥物：
Insulin
Diazepam、Thiopental sodium
Amiodarone、Isosorbide dinitrate、NTG、Hydralazine、Warfarin sodium
Vit. A (retinoic acid)、Calcitriol、Cyclosporine、Chlorobutanol 、Phenothiazine 衍生物、Paclitaxel

BUD

USP 795 797

濕熱滅菌法
速記法：溫度(°C)+時間(min)
乾熱：約280
濕熱：約140

解毒劑
edrophonium 短效膽鹼酯酶抑制劑 測重症肌無力
physostigmine 膽鹼酯酶抑制劑→膽鹼↑
atropine 抗膽鹼
flumazenil=anexate
硫酸鎂中毒 → 鈣

TNA 1.2
過濾滅菌 0.22

藥物降解

中長效胰島素(NPH)和短效胰島素(RI)，混和順序為：
1.打適量空氣到中長效藥瓶中。
2.打適量空氣到短效藥瓶中。
3.先抽取短效型胰島素。
4.再抽取長效型胰島素。

HEPA 濾除0.3um以上粒子99.997%↑
前室 Class ISO8 100000
調配室 Class ISO7 10000
生物安全櫃 Class ISO5 100

vinca強烈神經毒不可IT施打

indomethacin
急性痛風關節炎首選藥物

引起尿酸升高
loop
thiazide
cyclophosphamide
抗肺結核PE

hba1c 4-5.6%

RCA FEMA

臨床試驗

ISMP 高警訊
失誤時大傷害
IV: 心律不整. NTG. 顯影劑
降血糖、化療、抗凝血、鎮靜、鴉片止痛
TPN、透析液、腎上腺素作用液
NaCl 0.9% dextrose 20% ↑
利尿劑不是

potential 可能發生未發生
preventable 可預防但發生了
near miss 差點要發生即時阻止
ADR 藥物不良反應 正確使用
ADE 藥物不良事件 人為疏失/因素
不良事件 不一定與藥品有關

代謝

兒童鎮靜

IV fluid計算

thioamide: PTU, methimazole
抑peroxide+去碘/peroxide
共同SE 斑丘疹 發燒 顆粒細胞缺乏
SLE/再貧、黃疸

SLE：hydralazine. procainamide. PTU
再貧：methimazole. carbamazepine. Sulfinpyrazone, chloramphenicol（抑50s. 厭氧菌. 血液毒性. 灰嬰兒症. G6PD溶血性貧血）felbamate

physostigmin 解TCA, atropine中毒
neostigmine 解AMG, tubocurarine中毒

直接刺激食道黏膜的藥物，使用需併服足量的水：bisphosphonates、tetracyclines、quinidine、KCl、iron、aspirin、NSAID、ethacrynic acid.

使用NTG舌下錠：
1、血管舒張作用起始時間約發生在舌下口含nitroglycerin 1~3 分鐘後出現， 並在5 分鐘時達到最大作用。
2、藥理作用能在舌下投與nitroglycerin 後至少持續25 分鐘。

Nitrate-free interval，間隔使用Nitrate：Nitrate類藥物容易產生耐受性，通常每天需要10~12小時的服藥間隔「nitrate-free interval」，避免耐受性產生，用於：ISDN（8.13.18）、ISMN（醒.醒+7）、Paste、Patch

Insulin

孕婦用藥
DVT：heparin、enoxaparin
高血壓：methyldopa、hadralazine、labetalol、nefedipine
憂鬱症：saetraline、fluoxetine(懷孕要safe) paroxetine屬於D級，會造成嬰兒心血管缺陷；哺乳：paroxetine、saetraline(ps)
止吐：pyridoxine
抗癲癇應補充十倍葉酸：4mg/day
抗生素：cefa, amox/calvu, nitrofurantoin
降血脂：cholestyramine

骨鬆
forteo（teriparatide）不需回溫
AZ用於預防劑量減半


雙磷酸鹽腎排
denosumab不腎排 igG2單株抗體 60mgQ6M SC
低血鈣為禁忌症 每日補充1000mg Ca及400IU vit.D
romosozumab igG2單株抗體 硬化蛋白（sclerostin, SOST）抑制劑（結合抑制活性）

abatacept 擬CTLA-4 結合APC CD80/86 抑結合T cell CD28
lpilimuman抑CTLA-4
osimertinib適用EGFR T790變異肺癌

抑B cell： rituximab(CD20) belimumab(BlyS), afatinib
抑CD20：tositumomab,ibritumomab
抑HER2(心毒)：trastuzumab,lapatinib

cetuximab(EGFR-1)併irinotecan治大腸直腸癌
gefitinib(EGFR)治NSCLC
bevacizumab(VEGF)副作用胃穿孔、出血，治大腸直腸癌、黃斑部病變
BCR-ABL治CML

cetuximab-Erbitux®的主成分，針對EGFR(+)，RAS原生型(wild-type)的直腸結腸癌患者，可與FOLFIRI(Folinic acid/5-fluorouracil/irinotecan)或FOLFOX (Folinic acid/ 5-fluorouracil /oxaliplatin)合併使用

哺禁
cyclosporine
ergotamine
misoprostol（嬰兒腹瀉）

休克
心因性(cardiogenic shock): dobutamine
急性: dopamine
敗血性(septic shock): norepinephrine 組織灌流
過敏性(Anaphylactic shock): epinephrine IM 氣擴

Ceftriaxone 假性膽結石 (biliary pseudolithiasis )
Macrolides類抗生素 膽汁鬱滯性黃疸
tacrolimus 高血糖

probenecid抑PCN, AMG主動分泌，使效↑
probenecid抑尿酸再吸收，NSAID,cefa,MTX競爭排除排尿酸↓
loop併NSAID減少腎血流增加的副作用，但抑 PEG2合成利尿↓
制酸劑提高尿液pH，salicylates腎小管再吸收↓
lesinurad抑URAT1使尿酸再吸收↓需併XOi
sulfinpyrazone氧化為sulfone排尿酸，還原sulfide抗血小板
sulindac sulfoxide還原成sulfide
colchicine為CYP及PgP受質
aspirin低劑量抑近曲排尿酸，血中尿酸↑高劑量抑腎小管尿酸再吸收，血中尿酸↓
loop, thiazide使腎臟尿酸排除↓
niacin=nicotinic acid(vit.B3)使腎小管尿酸分泌↓

pyrazinamide, ethambutol增加腎小管尿酸再吸收和分泌並減少排除
cyclosporine, tacrolimus腎尿酸鹽清除↓
levodopa尿酸鹽排泄↓
ACEi, ARB, CCB可降血中尿酸
NSAID, 固醇, 酒精 增加胃潰瘍
NSAID併降血壓藥降血壓效↓
NSAID, aspirin, warfarin延長血中蛋白結合&延長凝血時間
probenecid抑cidofovir再吸收防腎毒
didanosine代謝產尿酸

高尿酸
thiazide PE nicotinic acid 抗癌藥細胞毒殺藥物 低劑量aspirin levodopa cyclosporine. tacrolimus

(A) Hydrochlorothiazide, lithium ：利尿劑會減少鋰的排泄，產生藥動學交互作用。
(B) Fluoxetine, theophylline ：Fluoxetine會減少茶鹼的代謝，產生藥動學交互作用。
(C) Cimetidine, warfarin ：Cimetidine會減少warfarin的代謝，產生藥動學交互作用。
(D) Digoxin, verapamil：兩者合併使用，會加重心跳減慢，產生藥效學交互作用。

空腹服藥 penicillin、tetracycline、voriconazole、itraconazole solution oral、erythromycin stearate(酸不安定)
theophylline ER
levodopa速效
tacrolimus、cyclosporin
PPI(除了rabepreazole、dexlanzopraole不用空腹服用)
captopril
sulcrafate
bisphosphonate
與食物併服 itraconazole capsule
lovastatin、simvastatin、mevastatin
levodopa ER

carbamazepine：主要由CYP3A4和CYP2C8代謝。
(B) fluconazole：是一個強效的CYP2C9和CYP3A4抑制劑，也受到CYP2C19和CYP2D6的影響。
(C) phenytoin：主要由CYP2C9和CYP2C19代謝。
(D) rifampin：是一個強效的CYP3A4和CYP2C9誘導劑，也影響CYP1A2、CYP2C19和CYP2D6

急性躁症治療：鋰鹽、lorazepam, clonazepam, Oxcarbazepam, Carbamazepam, 非典型精神病藥

Hydrotalcite的藥理作用. 為鹼性的鋁碳酸鎂，是天然性制酸劑
algitab 藻膠酸(Alginic acid)與碳酸鎂(Magnesium carbonate,light)
aluminum silicate
sucralfate

中樞性尿崩症治療: Desmopressin
腎因性尿崩症治療: Thiazide類
利尿劑Li+導致的尿崩症治療: Amiloride

SLE:
N乙醯化→INH(亦神經毒), procainamide, hydralazine, PTU(?)

男性女乳症：
cimetidine, ketoconazole, 抗雄激素, -peridone(一代抗精神抗D)

白血球低下：
clozapine, ticlodipine, MTX, propafenone, PTU, MMI, -tecan, carbamazepine, phenytoin

深層靜脈栓塞：
thalidomide, tamoxifen

抗膽鹼：
meperidine, TCA, 抗心律不整1a

sulfasalazine→N乙醯化血液毒

fibrate ezetimibe 膽結石
feno(isopropyl prodrug)除外
PSCK不膽結石

RRARa ago Fenofibrate交互少 (X:gemfibrozil抑制2C8 repaglinide) clopidergol 抑2C8
加強肌肉病變、warfarin作用
niacin使simva↑

D5W：amphotericin B（避光存，輸注不避光） amiodarone. oxaplatin. vancomycin. carmustine（BiCNU）

N/S：cisplatin（0.3%↑）tratuzumab. bevacizumab. bleomycin. vinorelbine. mephalan. bortezomib. pemetrexed

皆可：5FU. carboplatin. irontecan. MTX. doxorubicin. dopamine. dobutamine. vincristine. vinblastine

cremophor：etoposide. teniposide. paclitaxel. cyclosporine

PEG（非水，新生兒乳酸中毒呼吸抑制）：lorazepam. diazepam. phenytoin

cyclodextrin（腎差毒）：voricanazole. itraconazole. posaconazole

polysorbate 80：docetaxel

liposomal doxorubicin methoxypolythylene
liposomal doxetaxel D5W

5%dextrose 最高輸注速率 5mg/kg/min
Overfeeding:短時間過度給予碳水化合物造成二氧化碳滯留
Refeeding: TPN長期使用(>3個月)造成低鉀、低鎂、低磷、高血糖、代謝性鹼中毒

外科口罩：無菌
過濾口罩：抗癌危害性藥品
N95：處理潑灑

Augmentin (Amoxicillin + Clavulanic acid)
冷藏 7天
Zithromax (Azithromycin)：室溫 5天

lenalidomide 腹瀉
thalidomide 便秘 治多發性骨髓瘤
共同SE 貧血 週邊水腫 海豹肢 週邊神經病變 DVT

irinotecan
capecitabine
fluorouracil 經dihydropyrimidine (DPD) 轉成F-dUMP才具活性
FOLFOX4
FOLFIRI
腹瀉

lactate不相溶：imipenem-cilastin, cephalosporine
glucose不相溶：caspofungin, daptomycin, ertapenem

HEPA洩漏測試:每6個月測試一次
Dicotylphthalate(DOP)
Poly-Alpha-Olefin(PAO)

開放性青光眼 慢性病 降低眼內壓
prostaglandin F2a ago 增排 latanoprost
BB 抑生 HF.COPD.氣喘慎用
a2 ago 降眼壓 apracolnidine. brimonidine
CAI 抑生 brinzolamide. dorzolamide
miotics 縮瞳 pilocarpine. carbachol. echothiophate. iodide

子癲前症、子癇前症（Pre-eclampsia）
妊娠高血壓合併了蛋白尿或水腫
Hydralazine、Labetalol、Nifedipine

子癲症、子癇症（eclampsia）
子癲前症合併有抽筋發作
MgSO4、Phenytoin、Diazepam、Lorazepam

MgSO4 子癲 急氣 TdP

lactulose 肝性門病變 便秘
lactose 林格氏液 酸中毒 補水

Demeclocycline SIDAH 寡尿

amoxicillin－clavulanate (β-Lactamase inhibitor）
elvitegravir－cobicistat (抑3A4)
imipenem (carbapenam, BLi；DHP-1代謝)－cilastatin (抑DHP-1)
lopinavir－ritonavir (抑3A4)

Sulfamethoxazole (PABA類似) Dehydropteroate synthetase
Trimethoprim Dehydrofolate reductase
5：1

DTI

Digoxin

甲狀腺亢進 hyperthyroidism :
增加 Warfarin 敏感性，INR上升(出血風險增加)
theophylline、digoxin相反，濃度下降
甲狀腺低下 hypothyroidism :
增加 Digoxin 敏感性，濃度上升

290～450

nitroglycerin(稀釋後須避光，管路不用) 、amphotericin B(稀釋後不須避光)、
vitamin B complex、furosemide、riboflavin、nifedipine
生物製劑如Dupilumab、Etanercept
Nitroprusside
paclitaxel 未開封之藥品應於15～30℃避光貯存

fentanyl > buprenorphine > methadone > oxymorphone / hydromorphone > oxycodone > hydrocodone > morphine

glycerin
胰島素 安定劑
卡拉明 介面活性劑

Sargramostim 人類重組 GM-CSF

GnRH-agonist使FSH及LH↓
Leuplin Depot 3.75mg/月
11.25mg/3月
Zoladex Depot 3.6 mg/月
10.8mg/3月

Calcium Gluconate逆轉鉀離子產生之心毒性作用
MgSO4 子癲 急氣 TdP

降低避孕藥效
phenytoin、carbamazepine、primidone、topiramate、oxcarbazepine
troglitazone、rosiglitazone
erythromycin. tetracycline、penicillin、rifampin

與避孕藥併服會導致藥效降低
wafarin、lamotrigine

與避孕藥併服會導致藥效增加
TCA、diazepam、theophylline、cyclosporine

缺乏 G6PD 導致溶血性貧血的藥物：

1. 抗瘧疾藥物 : Quinine類
2. 磺胺藥: Co-trimoxazole（Trimethoprim + Sulfamethoxazole ）
3. 解熱及鎮痛藥劑: Acetanilid、Aminopyrine、Antipyrine (在正常劑量下不會造成影響)、Aspirin
4. 硝基砆喃類 (Nitrofurans): Nitrofurantoin、Nitrofurazone、Furazolidonen
5. 其他: Methylene blue、Naphthalene、Nalidixic acid、Phenylhydrazine、Toluidine blue、Trinitrotoluene、Dapsone

老人
增加：AAG. MAO.DPB（PII不太改變）
diso>q>p
抗癲癇藥v.p高蛋白結合降劑量
BZD：LTO（禁長效DC）
抗憂鬱：SSRI
降血糖：避免長效glyburide. glimeperide
beer criteria
STOPP
START

warfarin↑
trimethoprim. sulfamethoxazole. metronidazole. Fenofibrate (高蛋白結合). allopurinol. acetaminophen, NSAID, Sulfinpyrazone（痛風） amiodarone
廣效抗生素（除dicloxacillin.nafcillin）cefa MTT
甲亢 充血性心衰竭 發燒 腹瀉 年紀大 過輕 肝病

↓
Phenobarbital、Dicloxacillin、Nafcillin、Oxacillin、RIF、CBZ、Griseofulvin、Nevirapine、Efavirenz、Letermovir；Phenytoin (有可能先升後降) 抽煙

S強4 2C9 R弱1 2C19

高血鉀
ACEI、ARB、β blocker、保鉀利尿劑、CKD、heparin、tacrolimus、cyclosporin、Baktar

低血鉀
loop、thiazide、amphotericin B、digoxin、refeeding syndrome、類固醇、insulin、dextrose、piperacillin、ticarcillin、β agonist、甘草

3A4
葡萄柚汁主要抑制小腸3A4
INH抑CYP. phenytoin代謝

Carbamazepine 血液毒性 顆粒性白血球減少症 再生不良性貧血 自我誘導代謝

抑pgp
p-gp常見受質:
Digoxin , Loperamide , Tacrolimus , Cyclosporin , CCB , HIV protease inhibitor , Erythromycin , Dabigatran (NOAC)

CYP1A2 受質：
clozapine, olanzapine, theophylline, imipramine, diazepam, propoxyphene, chlorpromazine, amtriptyline
促1A2：抽煙
Allopurinol為CYP1A2 I

3A4受質：
PPI, digoxin, -dipine, -navir, -statin, cyclosporine, -limus, Z drug

抑3A4：
-thromycin (azi除外) -azole, -dipine, verapamil, diltiazem, -navir, grapefruit, INH, fluvoxamine (SSRI) cimetidine (1A2, 2C9/19, 2D6, 3A) ciprofloxacin, amiodarone, PPI

促3A4：
phenytoin, carbamazepine, phenobarbital, St.Johns wort, pioglitazone

Li↑
NSAID, Thiazide, ACEi

Li↓
CAi, theophylline, 高Na飲食

毒性↑
methyldopa, verapamil, diltiazem, carbamazepine, antipsychotic, SSRI

2C19受質：
Clopidogrel

抑2C19：
omeprazole

世代研究：往後看 前瞻

colesevelam不跟digoxin結合

2歲↓不建議OTC感冒藥

管灌

Digoxin

erythromycin 胃輕癱